De ondergetekende,

Bedrijfsnaam:

Aanhef:
De heerMevrouw

Voorletters:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Bankrekeningnummer (IBAN):

Op dit bankrekeningnummer wordt uw rente bijgeschreven en worden uw obligaties aan het einde van de looptijd terugbetaald.

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Met legitimatiebewijs
RijbewijsIdentiteitskaartPaspoort

Nummer van uw legitimatiebewijs:

Verklaart hierbij
In te schrijven voor:

Dutch Clean Tech Holding Obligatie II met een nominale waarde van € 25.000,- en een minimale afname van vier obligaties

Aantal DCTH Obligaties:

Mijn totale deelnamesom bedraagt (€):

De deelnamesom binnen 14 dagen na schriftelijke toewijzing van de obligaties over te maken naar de bankrekening van Dutch Clean Tech Holding BV.

Akkoord te gaan met de Obligatievoorwaarden Dutch Clean Tech II en het Informatiememorandum te hebben gelezen.

Vragen of opmerkingen: